李忠耀医生的科普号

鸡西矿业集团总医院成功完成首例CT导航定位单孔胸腔镜肺肿瘤根治术摘自医院报（中国医院协会主办）2016年8月23日二版近日，鸡西矿业集团总医院心胸外科成功完成了该院首例CT导航定位下单孔胸腔镜肺肿瘤根治术。今年7月初，42岁的王女士到鸡西矿总院做健康体检，在做CT扫描时，意外发现其右下肺叶有一直径约0.75cm的小结节，这让王女士一家惊恐不安。在到国内多家知名医院求诊后，王女士接受了专家的建议，再次回到了鸡西矿业集团总医院，决定将病灶切除活检，进一步明确诊断治疗。由于该结节非常小，不足1厘米，质地同正常肺组织一样，手术时肉眼直视或用手触摸均很难发现。为保证手术顺利实施，李忠耀副院长、胸外科于福田主任医师、CT室韩为清副主任医师讨论后决定为患者实施“CT导航定位单孔胸腔镜肺肿瘤根治术”，即在CT引导穿刺的基础上，利用CT导航锚丝定位技术，将病灶在术前定位，再利用单孔胸腔镜技术将该病灶切除。2016年7月31日上午8:00，在总医院CT室利用CT导航成功将患者肺部结节进行了定位标记。9:00患者被推进手术室，全麻下实施了单孔胸腔镜下肺肿瘤根治术。手术历时2小时，过程顺利。术后病理证实为肿瘤早期病变。据总医院李忠耀副院长介绍，单孔胸腔镜技术是目前国际、国内最新的微创治疗技术，手术仅需在胸部做一个2—4cm的小洞，利用先进的胸腔镜手术器械就可完成肺部肿瘤的根治手术。该技术与CT导航定位技术相结合，可以使肉眼下难以发现的肺部微小肿瘤得以切除，避免了以往在等待中造成肿瘤恶化进展的巨大损失。该项技术不仅避免了以往胸部巨大切口给患者造成的心理压力和生理上的痛苦，更主要的是病人术后疼痛明显减轻，患者术后6小时即可下床活动，不需要像以往用镇痛泵止痛，真正实现了早下床、恢复快。此项技术的成功开展推进了总医院胸外科的技术进步，填补了鸡西地区空白。截至记者发稿，总医院胸外科又完成了2例单孔胸腔镜肺癌根治手术。（通讯员杨照宇 黑龙江鸡西矿业集团总医院宣传部 15810018746728887 04672724047）

2016-02-26鸡西矿业集团总医院（李博）近日，鸡西矿业集团总医院在鸡西地区首次使用喉返神经术中监测系统，成功为一位甲状腺癌患者实施了甲状腺切除术和中央区淋巴结清扫术。患者为一中年男性，因体检发现甲状腺右叶结节入矿总院普外二科，后经全面检查确诊为甲状腺恶性肿瘤。由于该患者肥胖、颈短、颈椎活动受限，预计手术显露喉返神经困难，易发生副损伤。李忠耀副院长决定采用国内最新的喉返神经监测技术保护喉返神经，为其实施安全的甲状腺癌根治手术。2016年1月21日李忠耀副院长在普二科副主任李业龙、麻醉科主任医师王丽秋等手术团队医护人员的默契配合下，开始了手术。颈前切口显露甲状腺及其病变后，李忠耀首先使用神经监测系统的探测电极，明确识别、定位了迷走神经与喉返神经，并经显示器记录了探测数值。之后迅速显露喉返神经，完成了肿瘤腺叶的全切，并对中央区淋巴结进行了精准彻底的清扫（经病理确认有5枚转移的淋巴结均被清除），手术历时近2小时，患者术后恢复良好，无声音嘶哑、饮水无呛咳，术后3天患者痊愈出院。谈及喉返神经监测系统的应用，李忠耀副院长介绍，喉返神经损伤是甲状腺手术常见而严重的并发症之一，其造成的手术后声嘶或失声，直接影响患者的术后生活质量。在甲状腺手术中使用喉返神经检测系统，手术医师就能准确的探测出神经的位置及走向，使喉返神经显露更加快速而确切，从而可以有效避免神经损伤。该项技术的应用极大地提高了复杂甲状腺手术的安全性，降低了术中喉返神经损伤、术后声音嘶哑及窒息的发生概率，尤其适合甲状腺癌全切+中央区淋巴结清扫、甲亢、巨大甲状腺肿和多次手术的患者。该技术的成功应用标志着鸡西矿业集团总医院甲状腺外科的治疗水准已经跻身于国内的先进水平。

分化型甲状腺癌（乳头状癌和滤泡状癌）术后必需进行TSH（促甲状腺激素）抑制治疗，其目的是一方面纠正甲状腺切除后甲状腺激素的不足，另一方面，也是最主要的目的，抑制分化型甲状腺癌细胞生长。因为，分化型甲状腺癌细胞与正常甲状腺组织细胞一样，细胞表面都有TSH的受体表达。因此分化型甲状腺癌受TSH的刺激而生长，如果能将TSH抑制，肿瘤细胞生长就会受到抑制。TSH的抑制是通过补充外源性甲状腺素（国内常用左甲状腺素，也称优甲乐）来反馈性抑制脑垂体分泌TSH来实现。TSH抑制水平与分化型甲状腺癌（DTC）的复发、转移和癌症相关死亡的关系密切，特别是对高危DTC者，这种关联性更加明确。TSH>2mU/L时癌症相关死亡和复发率增加。高危DTC患者术后TSH抑制到<0.1mU/L时，肿瘤复发，转移显著降低，低危DTC患者术后TSH抑制到0.1~0.5mU/L时即可明显改善总体预后，而进一步抑制到<0.1mU/L时只会增加副作用而不会改善预后。当然，那些不表达TSH的甲状腺癌，如未分化癌，髓样癌，某些低分化的DTC，即使将TSH抑制到很低的水平也不能抑制肿瘤生长。 TSH抑制治疗副作用是超生理剂量的甲状腺激素会造成亚临床甲亢，长期TSH抑制会影响DTC患者的生活质量，加重心脏负担和心肌缺血（尤其在老年患者），引发或加重心率紊乱（特别是房颤），导致心血管疾病相关死亡风险增高。TSH抑制的另一副作用是增加绝经后妇女的骨质疏松发生率，严重时会出现病理性骨折。TSH抑制治疗的最佳目标值是即能降低DTC的复发、转移，又能减少外源性亚临床甲亢导致的副作用。对于个体来说，目前没有统一的标准，应评估患者的肿瘤复发危险度和副作用风险度，采取个体化的治疗目标。 DTC术后复发危险度分为低、中、高危3层。低危组需符合以下全部条件：无局部或远处转移；所有肉眼可见的肿瘤均被清除；肿瘤未侵犯周围组织；肿瘤不是侵袭性的组织学亚型，并且没有血管侵犯；清甲后行全身碘131显像，甲状腺床以外无碘摄取。中危组须符合以下条件之一：初次手术后病理检查可在镜下发现甲状腺周围软组织侵犯；有颈部淋巴结转移；肿瘤是侵袭性的组织学亚型；肿瘤侵犯了血管；清甲后行全身碘131显像，甲状腺床以外有碘摄取。高危组需符合以下条件之一：肉眼下可见肿瘤侵犯周围组织或器官；肿瘤未能完整切除，术中有肿瘤残留；有远处转移；全甲状腺切除后血清甲状腺球蛋白（Tg）水平仍较高；有甲状腺癌家族史。 TSH抑制治疗副作用风险同样分为低、中、高危3层。低危组符合下列所有条件：中青年；无症状；无心血管疾病；无心律失常；无肾上腺素能受体激动的症状或体征（怕热、多汗、多食、消瘦、易激动）；无心血管疾病危险因素（肥胖、高血压、高血脂、高血糖）；无合并疾病；绝经前妇女；骨密度正常；无骨质疏松的危险因素。中危组需满足下列条件之一：中年；高血压；有肾上腺素能受体激动的症状或体征；吸烟；有心血管疾病危险因素（肥胖、高血压、高血脂、高血糖）；围绝经期妇女；骨密度减小；有骨质疏松的危险因素。高危组需满足任一一条：临床心脏病患者；老年；绝经后妇女；伴发其他严重疾病。DTC术后TSH抑制治疗期限分为初治期和随访期，初治期为术后1年内，随访期在复发低危组为5~10年，中高危组为终身。基于双风险评估的DTC患者术后TSH抑制治疗目标：①在低复发危险-低副作用风险组（双低组）初治期目标值为0.1~0.5mU/L，随访期为0.5~2.0 mU/L,之后根据甲状腺功能情况而定，如果甲功正常无需治疗，如果甲功低下，可仅进行甲状腺激素替代治疗（口服优甲乐）至甲功正常水平。②在低复发-中高副作用风险组，初治期目标值为0.5~1.0 mU/L，随访期为1.0~2.0 mU/L，之后根据甲功行替代治疗。③在中高复发-低副作用风险组，初治期和随访期均为<0.1 mU/L，初治期最好控制在0.04 mU/L④在中高复发-中高副作用风险组，初治期为<0.1 mU/L，随访期为0.1~0.5 mU/L。TSH抑制治疗的副作用风险为中高危层次者，应个体化抑制TSH至接近目标值的最大耐受程度，予以动态调整，同时预防和治疗心血管病和骨质疏松。 对于个体患者而言，TSH抑制治疗目标值的实现需要通过边补充优甲乐边检测TSH来逐步达到，大约需要3个月时间。优甲乐的起始剂量应根据患者年龄、伴发疾病情况以及甲状腺切除范围而定。在全甲状腺切除时，年轻患者直接启用1.5~2.5μg/kg/天，50岁以上，如没有心脏病及倾向，初始剂量为50μg/天，如患者有冠心病或其他高危因素，初始剂量为12.5~25μg/天，并且缓慢加量，需要的调整期长，并且需要严密监测心脏情况。对于切除甲状腺一侧叶及峡部患者需相应减少，可按照体积比率估算。在剂量调整阶段，每4周左右测定TSH，达标后1年内每2~3个月测定一次，达标后1~2年内每3~6个月测定，2~5年内每6~12个月测定一次。优甲乐最好早餐前1小时一次性服用全天量，如有漏服，应服用双倍剂量，直到补足全部漏服剂量。部分病人需要根据冬夏季节TSH水平的变化调整优甲乐用量，冬天需加量，夏天要减量。服药期间注意与其他药物间隔一段时间。与维生素、滋补品间隔1小时，与含铁、钙食物或药物间隔2小时，与奶、豆类食品间隔4小时，与消胆胺或降脂树脂间隔12小时。

内容摘要：甲状腺疾病谱逐年在发生变化,比如甲状腺多发结节不断增多,单纯的甲状腺腺瘤不断减少,甲状腺乳头状癌发生率增加了20%~50%。手术是治疗甲状腺肿瘤的最有效手段。绝大多数甲状腺肿瘤可通过手术治疗治愈,怎样为患者提供最适当的初始治疗方案,减少复发和二次手术,降低并发症,使患者通过初始治疗即能获得满意的治疗效果(长期生存率)和生活质量。本项目通过将Focus应用于甲状腺肿瘤手术，使外科医生的手术思路更新，术式概念更新，手术效率提高，甲状腺肿瘤患者达到最好的预后，从而给甲状腺肿瘤的手术带来了革命性的变化。本课题的特点1、手术前患者的诊断：应用术前彩超结合术中快速病理，减少二次手术造成的损伤。2、手术方式的转变：利用Focus辅助进行腺体切割，改变了手术流程。3、Focus的应用技巧：巧妙的应用方法最大限度降低了手术副损伤。4、简化了颈廓清的手术操作：而使用Focus集组织分离、止血与切割三种功能于一体，可做的无血手术，术野清晰，简化了复杂部位的手术操作过程，大大缩短了手术时间，减轻了颈廓清手术病人的痛苦。应用推广情况：近年来甲状腺肿瘤发病率逐年上升，在鸡西地区尤其显著。本项目应用于甲状腺肿瘤手术，显著缩短了手术时间，能够实现快速、安全、高效的止血，减少了组织损伤，方便使用，降低了并发症发生率。减少了失血量，减少了引流量，减少了术后疼痛与镇痛药使用量，减小了疤痕。本项目2011年5月至2011年12月共完成260例。使我市的广大患者不必再去外地手术，在本市就可以享受到高质量的甲状腺手术治疗。该项目填补我市空白。技术方案：1、手术前患者的诊断：应用术前彩超结合术中快速病理，减少二次手术造成的损伤。2、手术方式的转变：利用Focus辅助进行腺体切割，改变了手术流程。3、Focus的应用技巧：巧妙的应用方法最大限度降低了手术副损伤。4、简化了颈廓清的手术操作：而使用Focus集组织分离、止血与切割三种功能于一体，可做的无血手术，术野清晰，简化了复杂部位的手术操作过程，大大缩短了手术时间，减轻了颈廓清手术病人的痛苦。5、手术方式的转变：游离腺体时由甲状腺下极开始,超声刀自下而上切断甲状腺峡部,无血状态下显露气管的前方及部分侧方,再切断甲状腺悬韧带,游离甲状腺上极将变得较容易。超声刀术野无血，喉返神经、甲状旁腺的显露轻松自如最大限度减少了并发症。血管及腺体无需结扎和缝合,术野无任何线头异物残留。由于超声刀能同时切割止血,手术操作变得方便和快速,在处理甲状腺峡部和上极时亦较为轻松,患者牵拉不适的感觉减弱,所以可以选择较短而较低的小切口。6、Focus的应用技巧：在使用Focus超声刀时作用的时间不要持续太长,在附近重要的神经、甲状旁腺和气管时,作用的时间应较短,发生器的提醒声不要超过3次,以防超声刀热效应的副损伤。使用时超声刀剪的无功能面朝向需要保护的组织,防止热损伤，必要时可显露喉返神经加以保护。凝固切断较粗大的血管时,可先将血管游离2~5mm,用超声刀的功能面在血管的两面反复凝固,再于其腺体近端切断较妥,这样可以增加血管封闭的距离,封闭强度加强。应用推广情况：作者自2011年5月开始应用Focus超声刀行甲状腺肿瘤手术，年内完成260例，其中甲状腺良性肿瘤129例，甲状腺癌131例。甲状腺良性肿瘤采用的术式为甲状腺次全切除、部分切除或腺叶切除。甲状腺癌采用的术式：患侧腺叶切除+对侧次全切除+中央区淋巴结清除；患侧腺叶切除+峡部切除+中央区淋巴结清除；患侧腺叶切除+峡部切除；患侧腺叶切除+对侧近全切除+患侧功能性颈廓清；全甲状腺切除+双侧功能性颈廓清（分二期完成）。（作者李忠耀注：本课题获2012年度鸡西市科技进步一等奖。）